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工伤保险供养对象确认书
发布单位: 市社保基金管理局   发布时间:2018-08-10 16:41:00

  工伤保险供养对象确认书

 

      单位)职工    (身份码:                           )于            日死亡下落不明),《工伤认定决定书》(   人社工认〔            号)认定为工伤。经工亡职工近亲属讨论决定将下列工亡职工近亲属确认为工亡职工的供养对象:

与工亡职工关系

姓名

性别

出生

日期

身份证号码

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

以上填写内容真实!

    特此确认

       符合供养条件的近亲属(签名、指模):

 

                    

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