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工伤保险医疗收费票据复印件审批表
发布单位: 市社保基金管理局   发布时间:2018-08-10 16:42:00

工伤保险医疗收费票据复印件审批表

单位名称

 

姓名

 

身份证号码

 

工伤时间      

          

工伤认定决定书编号

       

医疗收费票复印件份数

 

医疗收费票复印件总金额

              

医疗收费票

 

提供医疗收费票据复印件事由

(打√)遗失发票    法院收取    商业保险公司收取

声明

    本人没有将工伤医疗费用收费据用于城镇职工(或居民\新农合)基本医疗保险报销或其他报销的情况,承诺日后不重复工伤医疗费用。若有虚报、冒领或骗取社会保险基金,愿意承担一切法律责任

             声明人:                         年     月     日

用人单位

意见

      

                     

(盖章)               年     月     日

社保经办机构意见

经办机构意见

 

 

 

 经办人:            复核人:               年     月     日

科室意见

  

 

 

                    

审批人:              年     月     日

备注:此表可在社保经办机构的网站上下载。

1.属于个人遗失医疗收费票据原件的,提供医疗机构注明与原件相符并加盖印章的医疗收费票据医院存根联复印件

2.属于法院存放医疗收费票据原件的,提供法院注明原件存放在法院并加盖法院公章的医疗收费票据复印件

3.属于工伤职工因交通事故负次要责任而由商业保险存放医疗收费票据原件的,提供商业保险公司注明与原件相符并加盖理赔专用章的医疗收费票据复印件(社保机构发函商业保险公司,待函复后再作审批)

4.未经社保机构审批同意的,不予核报。

 

 

 

文件下载:工伤保险医疗收费票据复印件审批表



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