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佛山市门特、门慢资格确认指定医疗机构申请表
发布单位: 市社保基金管理局   发布时间:2017-12-08 17:20:00

 

佛山市门特、门慢资格确认指定医疗机构申请表

 

定点医疗机构名称

 

成为定点医疗机构时间

 

基本医疗保险业务范围

住院  门特 门 普通门诊

医疗卫生等级

 

申请准入病种

 

执业许可范围

 

联系

 

联系电话

 

法定代表

 

单位公章

 

以下内容社保经办机构填写

 审意见

(区社保局)

经办人:

 

复核人:

盖章:

 

 

 

日期: 年  月  日

 

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