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广东省异地就医备案登记表
发布单位: 市社保基金管理局   发布时间:2018-08-13 15:13:00

附件

广东省异地就医备案登记表

 

备案编号:

 

 

 

 

 

 

1.职工医保

2.城乡居民医保

3.城镇居民医保

 

人员类别

1.异地安置退休人员

2.异地长期居住人员

3.常驻异地工作人员

4.异地转诊人员

 

登记类别

 

1.新增

2.变更

社会保障 号码

 

社会保障卡卡号

(可选)

 

参保地 家庭住址

 

异地联系地址

 

联系电话 1

 

联系电话 2

 

转往省

(区、市)

 

地区

(市、州)

 

县(区)

 

温馨提示

1.省内异地就医执行广东省目录、参保地起付线封顶线及支付比例;跨省异地就 医执行就医地目录、参保地起付线封顶线及支付比例。因各地目录差异,直接结算与回 参保地报销可能存在待遇差,属于正常现象。

2.办理备案时直接备案到就医地市或省份。参保人员根据病情、居住地、交通等 情况,自主选择就医地开通的省内(跨省)定点医疗机构住院就医。

3.到北京、天津、上海、重庆、海南、西藏和新疆兵团就医,备案到就医省份即 可。

4.未按规定办理登记备案手续,或在就医地非省内(跨省)直接结算定点医疗机 构发生的医疗费用,按参保地现有规定办理。

备注:

本人

(被委托 人) 签名

 

 

填表日期

 

以下内容由参保地经办机构填写

 

材料类型

□1.户口迁至异地:户口本或身份证原件或复印件;□4.转诊证明材料;

□2.已办理居住证:提供居住证或复印件; □5.书面承诺。

□3.单位提供证明;

备案有效 期

□1.长期有效 □2.参保缴费年度内有效

□3.有效起止时间: 日至

经办机构: 联系电话: 经办人: 经办日期:

 

 

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