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生育保险医疗费用待遇重核办事指南
发布单位: 市社保基金管理局   发布时间:2017-04-01 09:26

生育保险医疗费用待遇重核
办事指南

    一、受理范围

1.具备生育保险医疗费用待遇重核申请条件的个人。

2.符合下列全部条件,可提出申请:

参保职工对零星报销的费用或在定点医疗机构直接结算的费用有异议的。

    二、设立依据

1.《佛山市职工生育保险待遇申办规定》第十八条;

2.《佛山市职工生育保险实施办法》第十一条、第十二条、第十六条、第十八条、第三十九条、第四十一条、第四十三条、第四十五条、第四十四条、第四十二条、第四十条、第三十八条、第十七条、第十五条、第十四条、第十三条;

3.《广东省职工生育保险规定》第十二条、第二十五条、第二十八条、第二十九条、第二十七条、第十四条。

    三、实施机关

本公共服务办理机关为:区县级或以上社会保险基金管理部门,佛山市分为2级,分别为市级、区级。

1.权责划分()

市局:负责市直机关事业单位的生育保险医疗费用待遇重核。

2.权责划分()

禅城区局、南海区局、高明区局、三水区局、顺德区局:该职权通过内部管理权限调整,由各基层社保分局负责生育保险医疗费用待遇重核。

    四、办理条件

设立依据

《佛山市职工生育保险实施办法》

第十一条、第十二条、第十三条、第十六条、第三十八条、第四十条、第四十二条、第四十五条、第十八条、第四十三条、第四十一条、第三十九条、第十八条、第十四条

必要条件

1.满足下列全部条件的,予以办理:

    对零星报销的费用或在定点医疗机构直接结算的费用有异议。

2.不予办理的情形:

    无。

    五、申请材料

纸质申请材料采用A4纸,手写材料应当字迹工整、清晰,复印件申请人均应签名、复印清晰、大小与原件相符。

1 生育保险医疗费用待遇重核申请材料目录

材料名称

要求

原件
份数(份/套)

复印件
份数(份/套)

纸质/电子版

《佛山市职工生育待遇重核申请书》    

无。           

1           

0

纸质           

参保职工身份证

无。           

1           

1

纸质           

社会保障卡

无。           

1           

1

纸质           

《佛山市职工生育保险住院医疗费用结算单》

45材料之一;属于医院直接结算的生育医疗费用重核的;属于零星报销的生育医疗费用重核的。           

1           

0

纸质           

《佛山市职工生育保险门诊医疗费用结算单》

45材料之一;属于医院直接结算的生育医疗费用重核的。           

1           

0

纸质           

医疗费用专用收据或发票

医疗机构出具并加盖医疗机构印章的;财税部门印制的。           

1           

0

纸质           

医疗费用明细汇总清单

医疗机构出具并加盖医疗机构印章的;与收据(发票)金额相符的 重核医院现场结算的费用时提供。           

1           

0

纸质           

诊断证明或其他医学证明材料

医疗机构出具并加盖医疗机构印章的;重核医院现场结算的费用时提供。           

1           

0

纸质           

《佛山市职工生育保险医疗费用结算单》

重核零星报销生育医疗费用的提供。           

1           

0

纸质           

代办人身份证

非参保职工本人办理的需提供,原件核对后退回。         

1           

1

纸质           

本人有效的银行借记卡或活期存折

社会保障卡不能正常办理或使用的提供,原件核对后退回;南海区需提供中国农业银行账户。         

1           

1

纸质           

其他辅证资料

无。           

1           

0

纸质           

    六、办理时限

申请时限

0个工作日

受理时限

1个工作日           

受理时限说明

社保机构对申请重核资料齐全的当场受理重核。

法定办理时限

30个自然日           

法定办理时限说明

《广东省职工生育保险规定》(广东省人民政府令第203号)第二十九条 按照本规定第二十五条至第二十八条规定申请支付生育医疗费用的,统筹地区社会保险经办机构应当及时审核。符合支付条件的,社会保险经办机构应当在接到申请后30日内支付有关费用;不符合支付条件的,应当在30日内作出不予支付的书面决定并说明理由和依据。           

承诺办理时限

30个自然日           

承诺办理时限说明

社保机构业务部门在受理后30个自然日内对待遇重核重新进行三级核定。

    七、办理收费

不收费。

    八、办理流程

本事项窗口办理流程如下:        

1.申请。申请人向参保所属社保经办机构提出申请,提交申请材料。

2.受理。接件受理人员核验申请材料,当场作出受理决定;申请人符合申请资格,并材料齐全、格式规范、符合法定形式的,予以受理,出具《受理回执》;申请人不符合申请资格或材料不齐全、不符合法定形式的,接件受理人员不予受理,出具《补充资料通知书》。

3.审查。受理后,审查人员对材料进行审查,当场作出审查决定;符合审批条件的,签发通过决定,制作结果文书;不予通过的,当场一次性告知申请人不予受理的原因,退回申请材料。

4.领取结果。申请人按约定的方式到参保所属社保经办机构领取办理结果。

本事项的窗口办理流程见图1《生育保险医疗费用待遇重核窗口办理流程图》。

本事项网上办理流程如下:

    九、办理地址

1.窗口办理地址

窗口地址

联系电话

办公时间

交通指引

参保所属社保经办机构

12345

逢工作日

2.网上办理网址

    无。        

    十、咨询、投诉、行政复议或行政诉讼

1.申请人可通过电话、网上、窗口等方式进行咨询和审批进程查询。

    电话查询:0757-12345

    网上查询:http://12345.foshan.gov.cn/

    2.申请人可通过电话、网上、窗口等方式进行投诉。

    电话:0757-123290757-12345

    网址:http://12345.foshan.gov.cn/

    3.申请人对本非行政许可审批事项的办理结果有异议的,可依法申请行政复议或提起行政诉讼。

    行政复议:佛山市人民政府行政复议委员会办公室,佛山市禅城区岭南大道北1210号楼1102室,0757-83382285;广东省住房城乡建设厅住房公积金监管处,东风中路483号粤财大厦(31-35楼),020-83133565

行政诉讼:广东省佛山市中级人民法院,广东省佛山市魁奇二路51号,0757-82630828;广东省佛山市禅城区人民法院(视管辖权而定),广东省佛山市禅城区汾江中路140号,0757-8320794


 

1生育保险医疗费用待遇重核窗口办理流程图

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审批服务监督电话:12345
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