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生育保险医疗费用待遇申领办事指南
发布单位: 市社保基金管理局   发布时间:2017-04-01

生育保险医疗费用待遇申领
办事指南

 一、受理范围

1.具备生育保险医疗费用待遇申领申请条件的个人。

2.符合下列全部条件,可提出申请:

1)累计参加生育保险满1年;

2)当次怀孕符合计划生育政策;

3)用人单位已按时足额缴纳生育保险费;

4)失业前已参加生育保险;

5)参保职工配偶生育期间未就业、未享受其他社会保障。

    二、设立依据

1.《佛山市职工生育保险待遇申办规定》第八条、第九条、第十一条、第十条、第十三条、第十二条;

2.《佛山市职工生育保险实施办法》第三十九条、第四十条、第十一条、第十二条、第十六条、第十八条、第四十一条、第四十三条、第四十五条、第四十四条、第四十二条、第三十八条、第十七条、第十五条、第十四条、第十三条;

3.《广东省职工生育保险规定》 第十二条、第二十七条、第二十九条、第二十八条、第二十五条、第十四条。

    三、实施机关

本公共服务办理机关为:区县级或以上社会保险基金管理部门,佛山市分为2级,分别为市级、区级。

1.权责划分()

市局:负责市直机关事业单位的生育保险生育医疗费待遇申领业务。

2.权责划分()

禅城区局、南海区局、高明区局、三水区局、顺德区局:该职权通过内部管理权限调整,由各基层社保分局负责生育保险生育医疗费待遇申领业务。

    四、办理条件

  业务情形 1: 职工生育医疗费待遇申领

设立依据

《佛山市职工生育保险实施办法》

第十一条、第十二条、第十三条、第十六条、第三十八条、第四十一条、第四十三条、第四十五条、第四十二条、第三十九条、第十八条、第十四条

必要条件

1.满足下列全部条件的,予以办理:

    1)当次怀孕符合计划生育政策;

    2)发生生育医疗费的上月用人单位已按时足额缴纳生育保险费;

    3)累计参加生育保险满1年。

2.不予办理的情形:

    1)应当由公共卫生或者计划生育技术服务项目负担的费用;

    2)应当由基本医疗保险基金或者工伤保险基金支付的费用;

    3)在国外或港澳台地区发生的生育医疗费用;

    4)因医疗事故发生的应当由医疗机构承担的费用。

  业务情形 2: 参保职工未就业配偶一次性生育医疗费补贴申领

设立依据

《佛山市职工生育保险实施办法》

第四十四条、第十一条、第十二条、第四十二条

必要条件

1.满足下列全部条件的,予以办理:

1)职工已累计参加生育保险满1年;

2)配偶当次怀孕符合计划生育政策;

    3)发生生育医疗费的上月用人单位已按时足额缴纳生育保险费;

    4)配偶生育期间未就业、未享受其他社会保障。

2.不予办理的情形:

    无。

  业务情形 3: 失业人员生育医疗费待遇申领

设立依据

《佛山市职工生育保险实施办法》

第十二条、第十五条、第四十二条

必要条件

1.满足下列全部条件的,予以办理:

    1)失业前已参加生育保险;

    2)领取失业保险待遇期间发生的生育医疗费;

    3)当次怀孕符合计划生育政策。

2.不予办理的情形:

    无。

    五、申请材料

纸质申请材料采用A4纸,手写材料应当字迹工整、清晰,复印件申请人均应签名、复印清晰、大小与原件相符。

1 失业人员生育医疗费待遇申领申请材料目录

材料名称

要求

原件
份数(份/套)

复印件
份数(份/套)

纸质/电子版

参保职工身份证明

原件核对后退回。   

1           

1

纸质           

社会保障卡

原件核对后退回。   

1           

1

纸质           

医疗费用专用收据或发票

加盖医疗机构印章。           

1           

0

纸质           

医疗费用明细汇总清单

加盖医疗机构印章,与收据(发票)金额相符。           

1           

0

纸质           

诊断证明或其他医学证明材料

加盖医疗机构印章。           

1           

0

纸质           

本市出具的符合计划生育规定的证明

原件核对后退回。   

1           

1

纸质           

就业失业登记证

需含生育期间的失业登记 符合条件的失业人员在申领失业人员的生育医疗费待遇时提供。   

1           

1

纸质           

婴儿出生或死亡证明

胎死宫内除外,原件核对后退回。   

1           

1

纸质           

佛山市职工生育医疗费待遇申请表

无。           

1           

0

纸质           

代办人身份证

非参保职工本人办理的需提供,原件核对后退回。   

1           

1

纸质           

本人有效的银行借记卡或活期存折

社会保障卡不能正常办理或使用的提供,原件核对后退回;南海区需提供中国农业银行账户。   

1           

1

纸质           

《佛山市遗失收费票据申请审批表》

遗失医疗机构收费票据的提供。   

1           

0

纸质           

报警回执

医疗机构收费票据被盗抢有报警的提供,原件核对后退回。   

1           

1

纸质           

 2 职工生育医疗费申领申请材料目录

材料名称

要求

原件
份数(份/套)

复印件
份数(份/套)

纸质/电子版

参保职工身份证明

原件核对后退回。           

1           

1

纸质           

社会保障卡

原件核对后退回。           

1           

1

纸质           

医疗费用专用收据或发票

加盖医疗机构印章 异地报销已收取原件的,需提供加盖异地经办部门印章的资料复印件。           

1           

0

纸质           

医疗费用明细汇总清单

加盖医疗机构印章,与收据(发票)金额相符 异地报销已收取原件的,需提供加盖异地经办部门印章的资料复印件。           

1           

0

纸质           

诊断证明或其他医学证明材料

加盖医疗机构印章 胎死宫内的不用提供。异地报销已收取原件的,需提供加盖异地经办部门印章的资料复印件。           

1           

0

纸质           

本市出具的符合计划生育规定的证明

无。           

1           

1

纸质           

《佛山市定点医疗机构生育保险非直接结算登记表》

已办理就医确认的参保职工在市内定点医疗机构分娩或终止妊娠住院的生育医疗费,因特殊原因未在定点医疗机构直接结算的,申请零星报销时提供。           

1           

0

纸质           

婴儿出生或死亡证明

胎死宫内除外,原件核对后退回。           

1           

1

纸质           

异地已享受报销待遇的结算单或证明材料

在异地已享受过待遇需支付差额的职工提供。           

1           

1

纸质           

就业期间的劳动合同或者用人单位的招录证明

单位盖章 分娩或终止妊娠时累计参加生育保险未满1年的提供。           

0           

1

纸质           

就业期间的工资支付凭证

加盖银行章的流水对账单或单位盖章的证明材料 分娩或终止妊娠时累计参加生育保险未满1年的提供。           

1           

1

纸质           

用人单位的营业执照或税务登记证书或机构代码证

分娩或终止妊娠时累计参加生育保险未满1年的提供。           

0           

1

纸质           

佛山市职工生育医疗费待遇申请表

无。           

0           

0

纸质           

劳务派遣协议

单位盖章 分娩或终止妊娠时累计参加生育保险未满1年的,属于劳务派遣的职工提供。           

0           

1

纸质           

代办人身份证

非参保职工本人办理的需提供,原件核对后退回。   

1           

1

纸质           

本人有效的银行借记卡或活期存折

社会保障卡不能正常办理或使用的提供,原件核对后退回;南海区需提供中国农业银行账户。   

1           

1

纸质           

社保征收部门出具的参保缴费证明

因社会保险费征收机构原因导致缴费异常影响待遇的需提供,原件核对后退回。   

1           

1

纸质           

省内异地参加生育保险的证明

需累计2015年起省内异地的生育保险参保缴费记录的提供。   

1           

0

纸质           

结婚证明

非中文的证明材料,需同步提供中文译本,并由参保人在译本上签署真实性保证 夫妻双方均为外国籍或港澳台籍人员,无计生证明的提供。   

1           

1

纸质           

配偶外籍或港澳台的身份证明

夫妻双方均为外国籍或港澳台籍人员,无计生证明的提供,原件核对后退回。   

1           

1

纸质           

《佛山市遗失收费票据申请审批表》

遗失医疗机构收费票据的提供。   

1           

0

纸质           

报警回执

医疗机构收费票据被盗抢有报警的提供,原件核对后退回。   

1           

1

纸质           

 3 职工未就业配偶一次性生育医疗补贴申领申请材料目录

材料名称

要求

原件
份数(份/套)

复印件
份数(份/套)

纸质/电子版

结婚证

原件核对后退回。   

1           

1

纸质           

《就业失业登记证》

原件核对后退回。 生育期间办理了失业登记的提供  

1           

1

纸质           

参保职工身份证

原件核对后退回。   

1           

1

纸质           

社会保障卡

原件核对后退回。   

1           

1

纸质           

医疗费用专用收据或发票

加盖医疗机构印章。           

1           

0

纸质           

医疗费用明细汇总清单

加盖医疗机构印章,与收据(发票)金额相符。           

1           

0

纸质           

诊断证明或其他医学证明材料

加盖医疗机构印章。           

1           

0

纸质           

本市出具的符合计划生育规定的证明

原件核对后退回。   

1           

1

纸质           

婴儿出生或死亡证明

胎死宫内除外,原件核对后退回。   

1           

1

纸质           

参保职工配偶的身份证明

原件核对后退回。   

1           

1

纸质           

《残疾证》

民政部门核发的《残疾证》并提供县级以上相关部门出具的完全丧失劳动能力的证明,原件核对后退回。丧失劳动能力的残疾人提供。   

1           

1

纸质           

未就业证明

配偶居住地(户籍地)村居委会提供的生育期间的未就业证明,或者配偶户籍证明及市外户籍地社保部门出具的未在当地参保及未享受生育医疗费报销的证明 。 

1           

1

纸质           

佛山市职工生育医疗费待遇申请表

无。           

1           

0

纸质           

代办人身份证

非参保职工本人办理的需提供,原件核对后退回。   

1           

1

纸质           

本人有效的银行借记卡或活期存折

社会保障卡不能正常办理或使用的提供,原件核对后退回;南海区需提供中国农业银行账户。   

1           

1

纸质           

社保征收部门出具的参保缴费证明

因社会保险费征收机构原因导致缴费异常影响待遇的需提供,原件核对后退回。   

1           

1

纸质           

省内异地参加生育保险的证明

需累计2015年起省内异地的生育保险参保缴费记录的提供。   

1           

0

纸质           

《佛山市遗失收费票据申请审批表》

遗失医疗机构收费票据的提供。   

1           

0

纸质           

报警回执

医疗机构收费票据被盗抢有报警的提供,原件核对后退回。   

1           

1

纸质           

    六、办理时限

申请时限

自分娩次月起12个月内个工作日

受理时限

0个工作日           

受理时限说明

参保人申请零星报销时,经审核符合生育保险规定由生育保险基金支付的,社保机构按照业务经办工作手册办理。

法定办理时限

30个工作日           

法定办理时限说明

《广东省职工生育保险规定》(广东省人民政府令第203号)第二十九条 按照本规定第二十五条至第二十八条规定申请支付生育医疗费用的,统筹地区社会保险经办机构应当及时审核;符合支付条件的,社会保险经办机构应当在接到申请后30日内支付有关费用;不符合支付条件的,应当在30日内作出不予支付的书面决定并说明理由和依据。           

承诺办理时限

30个自然日           

承诺办理时限说明

《广东省职工生育保险规定》(广东省人民政府令第203号)第三十三条:符合生育津贴支付条件的,社会保险经办机构应当在接到拨付申请之日起30日内拨付,并将拨付情况及时告知享受待遇的职工;不符合支付条件的,应当30日内作出不予支付的书面决定并说明理由和依据。

    七、办理收费

不收费。

    八、办理流程

本事项窗口办理流程如下:        

1.申请。申请人向参保所属社保经办机构提出申请,提交申请材料。

2.受理。接件受理人员核验申请材料,当场作出受理决定。申请人符合申请资格,并材料齐全、格式规范、符合法定形式的,予以受理,出具《受理回执》;申请人不符合申请资格或材料不齐全、不符合法定形式的,接件受理人员不予受理,出具《补充资料通知书》。

3.审查。受理后,审查人员对材料进行审查,当场作出审查决定。符合审批条件的,签发通过决定,制作结果文书;不予通过的,当场一次性告知申请人不予受理的原因,退回申请材料。

4.领取结果。申请人按约定的方式到参保所属社保经办机构领取办理结果。

本事项的窗口办理流程见图1《生育保险医疗费用待遇申领窗口办理流程图》。

本事项网上办理流程如下:

    九、办理地址

1.窗口办理地址

窗口地址

联系电话

办公时间

交通指引

参保所属社保经办机构

12345

逢工作日

 

2.网上办理网址

    无。        

    十、咨询、投诉、行政复议或行政诉讼

1.申请人可通过电话、网上、窗口等方式进行咨询和审批进程查询。

    电话查询:0757-12345

    网上查询:http://12345.foshan.gov.cn/

    2.申请人可通过电话、网上、窗口等方式进行投诉。

    电话:0757-123290757-12345

    网址:http://12345.foshan.gov.cn/

    3.申请人对本非行政许可审批事项的办理结果有异议的,可依法申请行政复议或提起行政诉讼。

    行政复议:佛山市人民政府行政复议委员会办公室,佛山市禅城区岭南大道北1210号楼1102室,0757-83382285;广东省住房城乡建设厅住房公积金监管处,东风中路483号粤财大厦(31-35楼),020-83133565

行政诉讼:广东省佛山市中级人民法院,广东省佛山市魁奇二路51号,0757-82630828;广东省佛山市禅城区人民法院(视管辖权而定),广东省佛山市禅城区汾江中路140号,0757-8320794


1 生育保险医疗费用待遇申领窗口办理流程图

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