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关于《佛山市职工生育保险待遇申办规定》的解读
发布单位: 佛山市社会保险基金管理局   发布时间:2015-11-30 16:58

佛山市社会保险基金管理局关于《佛山市职工生育保险待遇申办规定》的解读

 

    一、制定背景
  (一)目的意义
  《佛山市职工生育保险实施办法》(佛府办201550号,以下称《实施办法》)已于2015年9月22日颁布,将于2015年12月1日起执行。为规范佛山市参保职工或用人单位申办生育保险待遇时的行为,结合本市实际,制定佛山市社会保险基金管理局《关于佛山市职工生育保险待遇申办规定佛社保201531号,以下简称《申办规定》)。     (二)制定依据
   1.《佛山市职工生育保险实施办法》(佛府办201550号
   2.《广东省职工生育保险规定》(广东省人民政府令第203号;

    3.佛山市卫生和计划生育局关于配合做好生育保险参保职工计生情况确认的补充通知》(佛卫2015158号);    4.关于配合做好生育保险参保职工计生情况确认工作的通知》(佛人口计生20132号)

    (三)起草过程

 在起草过程中,我局主要做了以下工作:1.梳理总结了以往经办生育保险待遇申办的经验和执行过程中遇到的困难及特殊情况;2.进行反复调研,多次与五区召开座谈会,对申办规定的可操作性及便民方面反复讨论。3.参考周边城市的做法,学习其可取之处。
  二、制定的主要内容
  规定制定的主要内容分为五章节
  (一)申请就医
  该章节对参保职工申请在本市内定点医疗机构,或申请在异地医疗机构就医,所需要提供的资料等方面进行了规定。   

 (二)申请零星报销
  该章节对参保职工不符合在生育保险定点医疗机构现场记账,需要垫付医疗费用后申请办理零星报销的,所需要提供的资料等方面进行了规定。
  (三)申请生育津贴
  该章节对用人单位(参保职工)向参保所在地社保经办机构申请拨付参保职工生育或计划生育假期生育津贴,所需要提供的资料等方面进行了规定
  (四)申请待遇重核
  该章节对参保职工对零星报销核定的生育医疗费用,或用人单位(参保职工)核定的生育津贴存在疑问要求重新核定,所需要提供的资料等方面进行了规定

   (五)附则

该章节对代办手续、社会保障卡无法使用等其他特殊情况,需要参保单位或参保职工提供相应的材料等方面进行了规定。
  、主要条款解读
  总纲:•••结合本市实际,制定本业务申办规定

解释:《申办规定》是对《实施办法》中提及的生育保险待遇申办资料、流程的具体细化,在不违反省令规定及《实施办法》文件精神的前提下,结合卫计部门提供关于计划生育证明的要求出发,尽量从方便参保职工及参保单位办事,明晰申办生育保险待遇提供资料的角度考虑,使生育保险经办工作得以顺利施行。

第一条:...(三)本市出具的符合计划生育规定的证明。

解释:按《实施办法》第二十五条规定,夫妻双方为外国籍或港澳台籍人员不用提供符合计划生育规定的证明,但要提供双方为夫妻的证明及双方为外国籍或港澳台籍的身份证明。

第五条:•••因特殊原因其住院的生育医疗费未在定点医疗机构直接结算的,定点医疗机构应在社保系统中办理非直接结算登记,•••
  解释:按《实施办法》第二十七条规定,已办理就医确认手续的职工住院分娩或终止妊娠的,凭凭本人的社会保障卡或身份证明办理结算手续,所发生的生育医疗费用由定点医疗机构按本办法规定实行直接结算但是在现实情况下,有些时候因特殊原因无法直接结算住院期间的生育医疗,也无法挂账后再处理的,经定点医疗机构确认后允许参保职工持相关资料回参保所属社保机构办理零星报销。

第六条•••参保职工在选定的定点医疗机构记账的生育医疗费已超出定点医疗机构产前检查额度的,不予办理变更手续。

解释:根据《实施办法》的第二十六条第二款规定,职工变更产前检查定点医疗机构的,其产前检查费用在产前检查定额额度以内的部分据实支付给医疗机构,剩余结算额度包干到个人使用,在定点医疗机构直接结算。如果职工在变更前记账的生育医疗费用已经超出定点医疗机构产前检查额度的,即使办理变更手续,也无法在新的医疗机构享受产前检查生育医疗费记账,因此,不予办理。

  第七条第二款:已经办理就医确认手续且在异地分娩的参保职工,在国家规定的产假(含奖励假期)期间因疾病在分娩城市住院的,可视为已经办理基本医疗异地就医报备手续,按基本医疗保险相关规定核报其住院医疗费用。

解释:为保障非异地常驻但符合在异地分娩的参保职工因休产假(含奖励假期)期间疾病住院的医疗待遇,视同其已经办理了报备手续。

第十条第(二)点:•••职工就业期间的工资支付凭证(加盖银行章的流水对账单或单位盖章的证明材料)•••
  解释:职工工资支付凭证以银行划账支付居多,因此提供流水对账单即可,但有部分职工的工资非银行划账方式支付的,允许单位提供盖章证明,并承诺已支付职工产假期间的工资

第二十七条:...提供省内异地出具的2015年1月起参加生育保险的证明。

解释:根据《实施办法》第五十二条规定本省行政区域内跨统筹区参加生育保险的,其缴费时间累计计算。因我省生育保险规定自2015年1月1日起实施,所以提供省内异地出具的2015年1月起参加生育保险的证明。

  第二十九条:本规定自2015年12月1日实施,适用对象为:2015年12月1日起申请生育保险待遇的参保单位或参保职工
  解释:以2015年12月1日为分隔点,2015年12月1日之后的申请生育医疗待遇的按本规定要求执行,即使是申请2015年12月1日以前应兑付的待遇,也按本规定的要求执行

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