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佛山市社会保险关系转移接续申请表
发布单位: 市社保基金管理局   发布时间:2017-08-30 16:50

 

佛山市社会保险关系转移接续申请表

参   保  人  员  信  息

个人序号

 

姓名

 

身份证号

 

户籍地址

 

邮政编码

 

联系地址

 

邮政编码

 

户籍类型

          □居民            □农业           □非农业  

申请转移项目

职工基本养老保险

       □  转出      □转入

职工基本医疗保险

       □  转出      □转入

失业保险

       □  转出      □转入

职工基本医疗

个账处理方式

□退回基本医疗个账   □转移基本医疗个账(未配账部分)

原参保地经办

机构名称

 

原参保地社保经办机构行政区域代码

 

原参保地经办

机构地址

 

原参保地经办

机构邮编

 

现就业地工作单位

 

代办人员信息(若本人办理,则不需要填写)

姓名

 

与参保人关系

 

联系地址

 

邮政编码

 

申请人(代办人):        社保关系受理人:        复核人            审批人:        

        

联系电话:                    受理时间:        复核时间:         审批时间:

 

申请时间:                   医疗窗签收:                    医疗窗签收时间: 

 

注:1.已进行户籍改革的地区,“户籍类型”选填居民,尚未进行户籍改革的地区,选填农业或非农业。

2.转移基本养老和基本医疗保险关系的,此表一式四份,保险关系科两份,医疗科、申请人各一份;转移基本养老、基本医疗保险以及失业保险关系的,此表一式五份,保险关系科三份,医疗科、申请人各一份。

 
 
 
 
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审批服务监督电话:12345
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